Zasiłek chorobowy dla pracownika, który uległ wypadkowi przy pracy z własnej winy

Pracownik uległ wypadkowi przy pracy, podczas którego nie miał na sobie wszystkich ubrań ochronnych i doszło do skaleczenia. W protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku nie stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przepisów przez pracownika. W przyczynach wypadku zostało jednak podane - zlekceważenie zagrożenia przez pracownika i brak częściowego ubrania ochronnego. Wypadek został uznany jako wypadek przy pracy. Czy pracownikowi (ma e-ZLA) przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego?

Odpowiedź na pytanie nie jest jednoznaczna. Uzależniona jest ona bowiem od oceny okoliczności zaistniałego zdarzenia, której zapewne będzie dokonywał organ rentowy - jeśli nie przy wypłacie zasiłku chorobowego z uwagi na posiadanie przez płatnika składek uprawnień płatnika zasiłku, to zapewne przy ubieganiu się przez pracownika o jednorazowe odszkodowanie.

Jednym ze świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest zasiłek chorobowy. Na zasadach wskazanych w art. 8 ust. 1-3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2189), zwanej ustawą wypadkową, świadczenie w postaci zasiłku chorobowego przysługuje:

niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu.
od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, z tym zastrzeżeniem, że zasiłek ten nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, za które ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

Definiując natomiast, co należy uznać za wypadek przy pracy, ustawodawca wskazał, że wypadkiem takim jest nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą m.in. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych (art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej).

Ustalając zasady dotyczące wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, ustawodawca zastrzegł, że świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego (a więc m.in. zasiłek chorobowy) nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, o których mowa w art. 3 ustawy wypadkowej, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Stanowi o tym art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej. Na tym jednak nie koniec. W myśl art. 22 ustawy wypadkowej, ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

nieprzedstawienia protokołu powypadkowego,
nieuznania w protokole powypadkowym zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej,
gdy protokół powypadkowy zawiera stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń ze wskazanych powodów następuje w drodze decyzji ZUS, która może zostać poddana przez ubezpieczonego instancyjnej kontroli sądowej.

ZUS nie jest bezwzględnie związany ustaleniami pracodawcy dokonanymi w protokole.

Z przedstawionego stanu faktycznego wynika, że:

w protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku nie stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przepisów przez pracownika, ale
w przyczynach wypadku zostało podane - zlekceważenie zagrożenia przez pracownika i brak częściowego ubrania ochronnego.

Nie ulega wątpliwości, że pracownik nie może pracować w sposób dowolny. Do jego obowiązków należy bowiem m.in. przestrzeganie przepisów i zasad bhp. W przypadku zatem, gdy zostanie ustalone, że do wypadku doszło wyłącznie w związku z zawinionym przez pracownika naruszeniem przepisów bhp lub wskutek rażącego niedbalstwa, wówczas nie nabywa on prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy, do których zalicza się m.in. zasiłek chorobowy. Problem w tym, że ustawa wypadkowa, powołując się na niedbalstwo, nie definiuje tego określenia. Ocena w tym zakresie bazuje na definicji niedbalstwa dokonanej w orzecznictwie sądów (patrz ramka).

W oparciu o art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdy łącznie wystąpią następujące przesłanki:

-	ubezpieczony naruszy przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia,
-	naruszenie zasad bhp będzie wyłączną przyczyną wypadku,
-	ubezpieczonemu można przypisać umyślną winę/rażące niedbalstwo.

W orzecznictwie sądowym przyjmuje się, że rażące niedbalstwo jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do szczególnie negatywnej oceny postępowania pracownika. Przy czym nie każde naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia uważane jest jako rażące niedbalstwo oraz ocena w tym zakresie zależy od konkretnego przypadku. Zachowanie ubezpieczonego, które nie jest rażąco niedbałe oraz wobec działań innych współpracowników nie stanowi wyłącznej przyczyny wypadku przy pracy, wyklucza odmowę prawa do świadczeń wypadkowych.

Wobec istniejących wątpliwości co do spełnienia przez pracownika Czytelnika prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, rozsądnym rozwiązaniem jest wystąpienie ze stosownym zapytaniem do ZUS. Można w tym celu wykorzystać formularz ZAS-58. Co jednak ważne, po zaistnieniu którejkolwiek z okoliczności uniemożliwiającej wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, ocenie powinno zostać poddane, czy pracownik spełnia przesłanki do nabycia prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego.